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静脉溶栓治疗合并血小板减少症的急性缺血性 [复制链接]

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《中国人群血小板各项参数的调查分析》指出:中国人群血小板值范围大致在-×/L之间,稍低于国外文献值。如果依据美国人群血小板计数正常范围(-×/L)和AHA/ASA静脉溶栓指南推荐,中国人群静脉溶栓的血小板最低值是否可以调整为90×/L以上?医院杨中华教授认为:血小板降低患者sICH风险高于血小板正常患者(校正OR1.73,95%CI1.24-2.43),但是不良预后和死亡率与血小板正常患者相比差异无统计学意义。血小板增加与死亡率增高有关(校正OR2.02,95%CI1.21-3.37)。较低血小板计数(plateletcount,PC)与缺血性卒中静脉溶栓患者sICH风险增加有关,但较高PC患者死亡率增高。这些数据提示PC会影响静脉溶栓患者的预后和并发症,把PC<×/L作为静脉溶栓的阈值受到挑战。本文在编译过程中得到医院杜万良教授、山西医院樊海霞老师的指导,一并致谢!

简介:急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的治疗方法是立即恢复脑血流再灌注治疗。再灌注有两种方法:机械血栓切除术和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓治疗。静脉rtPA仍然是AIS的主要治疗方法,而机械性血栓切除术则适用于颅内大动脉闭塞引起的脑卒中。

在美国心脏/卒中协会(AHA/ASA)的年AIS患者早期治疗指南中,血小板,/mm3被认为是静脉溶栓的禁忌症,因为其安全性和有效性尚不清楚。以前的研究验证了低血小板死亡率和颅内出血的关系,但结论不一致,大规模数据仍然有限。我们旨在利用国家住院患者样本(NIS)评估接受系统性rtPA治疗AIS患者的血小板减少症对住院结果的影响。美国实验室正常血小板计数的参考范围,-,/mm3之间,本研究中血小板减少被认为是血小板计数,/mm3。

摘要:背景:重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中(AIS)的有效方法。静脉rtPA治疗合并血小板减少症患者的安全性尚不清楚。本研究旨在评估血小板减少症对接受静脉溶栓治疗的AIS患者住院结局的影响。方法:采用-年全国住院患者样本(医院20%分层样本)进行回顾性研究。本研究确定了住院期间接受静脉rtPA治疗的AIS成年患者。根据是否存在血小板减少症,确定的入院分层为2组。采用多级分层、多变量回归分析和倾向匹配来评估住院死亡率、住院时间和住院并发症。结果:年至年例AIS患者中,例(3.47%)发生血小板减少。原始数据显示,有血小板减少症和无血小板减少症患者的住院死亡率分别为10.8%和6.9%,p<0.01。血小板减少组住院时间显著高于对照组(5.9天vs.8.2天,p0.)。多变量回归模型和倾向评分匹配模型的差异均有统计学意义。血小板减少症患者的颅内出血、术后出血、输血、气管切开术和机械通气的发生率也有统计学意义上的增高。结论:在接受静脉rtPA治疗的脑卒中患者中,血小板减少症与较高的住院死亡率、较长的住院时间、较高的颅内出血、术后出血和机械通气的发生率有关。

讨论和结论:

本研究利用年至年的NIS数据,评估了静脉rtPA对AIS住院患者临床结局的影响。在98,名接受rtPA治疗的AIS患者中,有3,人(3.47%)患有血小板减少症。血小板减少与较高的死亡率和较长的住院时间有关,并增加了颅内出血的风险。血小板减少症还与术后出血、输血、输注血小板、气管切开和机械通气的发生率较高有关。

这些发现对治疗伴有血小板减少症的脑卒中患者和未来的脑卒中治疗试验有意义。静脉rtPA溶栓是治疗AIS的有效方法,但疗效有时间依赖性,rtPA的一个显著副作用是有症状的颅内出血。虽然血小板计数,/mm3的血小板减少症被认为是一种禁忌症,但是AHA/ASA卒中指南推荐在明确血小板计数为之前即启动静脉rtPA治疗,因为测定血小板计数是延迟治疗的常见原因。

最重要的问题是:合并血小板减少症患者静脉应用rtPA治疗是否安全?结果表明,血小板减少症患者的颅内出血率(17.43%)是无血小板减少症患者的1.8倍(9.55%),死亡率也显著升高(10.8vs6.9%)。在之前的一项前瞻性多中心研究中,名患者接受了静脉rtPA治疗,其中7.9%的患者患有血小板减少症。血小板计数,/mm3的患者出现症状性脑出血(sICH)的风险更高,优势比为1.73,与我们的研究相似。但在该研究中,死亡率并无明显差异。在之前的一项小型研究中,26例患者接受了静脉rtPA治疗,血小板计数,/mm3,2例患者发生sICH(7.7%),与血小板计数正常的患者相比,sICH无明显差异。然而,这些研究的样本量小,可能导致效力降低,假阴性的可能性高。患者接受rtPA治疗的死亡率和颅内出血发生医院医院高于中西部地区的原因尚不清楚。一个根本的可能性是卒中的严重程度也许不同。

据我们所知,这是首次研究表明在接受rtPA治疗的卒中患者中,血小板减少与住院时间显著延长(8.31天vs.5.63天)有关。这可能是由于较高的颅内出血、术后出血和机械通气的发生率。血小板减少导致sICH增加,从而导致机械通气更为频繁。治疗结果经常受损的另一个重要方面是出院处理。在本研究中,我们发现血小板减少症与非家庭出院(nonhomedischarge,NHD)的发生率显著增高相关,表明对患者整体健康状况的显著损害。非家庭出院不仅影响患者及其家属,而且直接影响卫生保健系统和社会。

本研究未按症状对血小板减少症患者进行分层,因为NIS数据库中没有关于临床表现的有效信息。有症状的患者或已知有血小板减少病史的患者可能会引起临床医生的注意,从而在启动溶栓治疗前进行血小板计数检测。然而,根据本研究的结果,在等待血小板减少筛查试验的同时,对推迟静脉溶栓治疗的潜在获益和风险进行权衡是谨慎的。

有趣的是,在亚组多变量回归分析中,特发性血小板减少症与更高的死亡率或更高的颅内出血发生率无关。目前还不清楚为什么这一亚组患者的结果不同。一种可能的解释是出血的风险也取决于某些潜在的条件。与特发性血小板减少症患者相比,出血在继发性血小板减少症患者中更为常见,发病时血小板计数往往迅速下降。

我们的分析有几个优势,包括一个稳健的基于人群的设计,迄今为止最大的样本量,多个结果发现的重复,以及有普遍性性,与先前的基于人群的前瞻性研究具有相似的死亡率和sICH率。这项研究也有几个潜在的局限性。首先,NIS是一个基于计费的管理数据库;因此,结果可能受到错误编码的限制。其次,NIS提供详细的住院结果,但不包括实验室结果,因此很难定义和评估血小板减少症的严重程度。因此,血小板减少症的严重程度与接受rtPA治疗的脑卒中患者的预后之间的关系在目前的研究中还没有得到解决。第三,脑梗死体积作为出血转化的预测因子在NIS中不存在。因此,不能进行基于卒中严重程度的分析。第四,由于暴露时间不是恒定的,住院结果可能有偏差。第五,功能结局也不在这个数据库。第六,我们无法比较两组患者出院后的长期结果,因为NIS缺乏来自后续流动造访者的数据。

综上所述,接受静脉rtPA治疗且伴有血小板减少症的卒中患者死亡率更高,sICH发生率更高,术后出血发生率更高,住院时间更长,但非家庭出院率相似。我们的研究强调了静脉rtPA常规应用于伴有血小板减少症患者的短期疗效。额外的功能结局研究是必要的,以证明在这个病人群体静脉rtPA治疗是否利大于弊。使用注册表数据或前瞻性研究来探讨血小板减少症的严重程度与接受rtPA的卒中患者的预后之间的关系是必要的,因为卒中严重程度作为潜在的混杂因素也可以在分析中得到解决。

CerebrovascDis.November6,.

DOI:10./504214

编辑:李琳

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